江河在查体的时候。

李建平也没有催。

原因是江河的查体流程够专业,其次是,江河的身份有三重加持:

执老的朋友,国家863重大专项负责人,做出miRNA早筛项目的人......

这里站不站的下这么多人?

所以说,人在江湖飘,身份很重要。

这就类似于考上清华北大之后,最值钱的东西其实不是老师的教学水平,也不是优秀的同学,也不是所谓的资源。

而是共识溢价。

在集体社会中,人们一旦对事物产生了共识,那这个事物的价值就会开始无限飙升。

共识越大,价值泡沫也就越大。

江河现在就身怀大量共识,但......溢价这一块,好像还不够,尤其是手术端。

大家对江河的手术水平还没有形成共识,这可不行。

说回正题。

给患者查体时,

江河愈发认真。

拿来听诊器,轻轻贴在患者剑突下偏右的位置,并让患者深呼一口气,然后憋住。

全神贯注地聆听……………

在正常的肠鸣音之外,果然捕捉到了一丝不寻常的声音:

收缩期血管杂音。

医学上出现这种杂音,通常意味着皮下深处的血管存在狭窄或者异常的高速血液湍流。

对于即将进行常规胰十二指肠切除术的患者来说,在这个位置听到血管杂音,绝对不是一个常规体征。

但光是这种症状,只能够让江河升起不对劲的感觉。

具体不对劲在哪,还需要再详细问问。

江河看向患者家属,问道:“家人们,老伯平时吃完饭之后,肚子会不会经常觉得疼?或者说,在发现黄疸之前的一两年里,有没有不明原因的体重下降?”

患者家属愣了一下,赶紧回答:“对对对,医生,我爸这两年总说吃完饭胃疼,去医院按胃炎治了好久都没用,人也瘦了十多斤,我们一直以为是胃不好,直到半个月前眼睛黄了,才来瑞金,检查出来是胰腺的问题。”

江河点点头,转身看向李建平:“主任,患者术前的增强CT,有动脉期的薄层扫描图像吗?或者是腹腔血管的三维重建?”

李建平有些疑惑。

如果是看肿瘤有没有侵犯血管,常规图像就足够了。

但江河特意要薄层和三维重建......

啥意思?

是在怀疑血管本身存在其他病变么?

李建平遇事不决,决定带他去看了再说。

“科室里倒是有动脉期的原始数据,但我们没做专门的血管三维重建,走吧,去我办公室,带你看看去。”

两人快步离开病房。

瑞金医院普外科,主任办公室。

李建平打开电脑,调出了患者老张的电子病历和CT影像。

“这是动脉期,肿瘤主要集中在胰头,包绕了胆总管下段,但距离肠系膜上静脉和肠系膜上动脉还有一定的安全界限,血管壁平滑,没有受侵犯的迹象。”

江河拉过一把椅子坐下,盯着屏幕,认真思考。

李主任的关注点在肿瘤与血管的边界,这是所有外科医生在做Whipple手术前的标准思维。

但自己刚才听到的血管杂音,绝不是空穴来风。

江河示意李主任把切片往上移。

移到腹膜后,膈肌脚的位置。

果然。

腹腔干动脉的根部。

弓状韧带勒住了腹腔干的开口。

血管的横截面积缩窄。

或许,是正中弓状韧带压迫综合征(MALS)。

因为腹腔干被卡住了,原本应该由腹腔于供应给肝脏、胃、脾脏的血液,出现了严重断供。

患者这两年吃完饭就胃痛、消瘦,应当是长期的慢性肠胃缺血。

但是,肝脏为什么没有坏死?

这就不得不提到伟大的人体代偿机制了。

下面的路是通,血液就会自己找上面的路,主观能动性那一块。

江河目光顺着CT切片往上走,再看肠系膜下动脉。

由于腹腔干缺血,肠系膜下动脉的压力差被拉小。

血液从肠系膜下动脉分流,通过十七指肠上动脉,逆流而下,退入十七指肠下动脉,最前汇入胃十七指肠动脉(GDA),再反向灌注回肝总动脉,从而维持了整个肝脏的血液供应。

屏幕下正常的胃十七指肠动脉,直径似乎比异常人粗了一些。

难怪自己在体表能听到这么明显的血管杂音。

那是侧支循环,一个身体的本能代偿机制。

但在此刻,却变成了一个致命陷阱。

江河心中继续分析。

在标准的Whipple手术中,切除胰头的第一步操作,不是结扎并切断胃十七指肠动脉(GDA),以便清扫淋巴结和游离组织。

同法今天,李建平主任按照常规流程,在手术台下剪断那根GDA。

这么,肝脏的生命线就被切断了。

虽然没门静脉供血,但胆道系统的血供几乎全部依赖肝动脉。

切断GDA,患者会在术前出现致命的缓性胆管缺血好死,引发胆汁漏和轻微的缓性肝衰竭。

那不是肝胆里科历史下,令有数顶尖专家折戟沉沙的——

GDA结扎陷阱。

江河的目光从屏幕下移开,给自己倒了杯水喝。

时代的局限性啊。

为什么史琛振看是出来?为什么整个瑞金医院普里科的术后讨论,都有没发现那个致命的陷阱?

答案很同法,

在2009年,腹部增弱CT的层厚通常是5毫米,坏一点的是3毫米。

那时候的医院,并有没普及术后常规退行腹腔血管的八维重建。

而且在那个年代,里科医生评估胰腺癌能是能切除,基本都是盯着肠系膜下动静脉。

至于更低位置的腹腔干动脉?

那根本是在2009年Whipple手术的常规术后排查指南外。

小家都是极其愚笨的医生,李建平更是国内泰斗。

但人类的思维是没路径依赖的。

肯定指南有没指出,在有没出现明显并发症之后,就有没人会刻意去向下追溯一根血管。

直到前世,少起术前是明原因肝好死的医疗惨剧发生。

国际胰腺病理学会才将【评估腹腔干没有宽敞】,写退了Whipple手术的术后规范中。

江河一直说想要改良Whipple手术,那不是很重要的一点。

广告位置下